慢病随访管理数据分析

数据报告 · 年度随访

用一年的随访数据，看管理动作到底起了多少作用

2026年10月20日 · 974工具箱

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第 1 页 · 封面 · 森林晨雾

CONTENTS

数据能说话

前提是它足够干净

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第 3 页 · 满版图 · 森林晨雾

DATA STORY

各季度血压达标率（%） · 多维表现

21%

Q1 占比

Q152

21% of total

Q261

25% of total

Q366

27% of total

Q468

28% of total

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第 4 页 · 环形进度 · 森林晨雾

CHAPTER 03

数据从哪来

门诊随访、电话随访、居家自测三条来源，按身份标识去重后合并，缺失字段单独标注，不做填补。

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第 5 页 · 图文 · 森林晨雾

KEY NUMBER

68%

关键数字

· 74% 随访依从率

· 11% 失访率

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第 6 页 · 大图压数 · 森林晨雾

DATA STORY

趋势变化 · 结构排名

21%

25%

27%

28%

条形长度按最大值等比换算，右侧为该项在合计中的份额

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第 7 页 · 等比条形 · 森林晨雾

CHAPTER 06

看什么指标

血压达标率、复诊依从率、用药调整响应三项为主。指标不求多，求每个都能对应到一个动作。

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第 8 页 · 斜切图文 · 森林晨雾

CHAPTER 07

发现了什么

规范随访组的达标率明显更高，但第三个月后开始回落，说明提醒强度需要递进，不能一直一个节奏。

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第 9 页 · 图文 · 森林晨雾

CHAPTER 08

三条管理结论

随访要按时

过了窗口期再随访，数据可比性就没了。

提醒要递进

第三个月开始加强，而不是一直同一频率。

数据要闭环

随访结果回到门诊，不然做了等于没做。

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第 10 页 · 要点 · 森林晨雾

CHAPTER 09

下一步动作

把提醒从每月一次改成关键节点提醒，把营养和运动纳入随访包，失访病例逐例回访原因。

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第 11 页 · 图文 · 森林晨雾

CHAPTER 10

明年做三件事

关键节点提醒

第三、六、十二个月各强化一次。

随访包扩容

加运动处方和饮食指导两页。

失访回访

逐例问清原因，补上联系渠道。

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第 12 页 · 图文要点 · 森林晨雾

CHAPTER 11

构成占比 · 累计走势

结论

· 从「Q1」到「Q4」，指标上升 16。

· 峰值在「Q4」（68），谷值在「Q1」（52）。

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第 13 页 · 图表 · 森林晨雾

CHAPTER 12

风险与对策

分层建档

按风险分级，高危人群随访更密。

节点提醒

第三、六、十二个月各一次强化提醒。

家属纳入

家属参与组的失访率最低。

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第 14 页 · 图组 · 森林晨雾

CHAPTER 13

风险与对策 · 其二

随访要按时

过了窗口期再随访，数据可比性就没了。

提醒要递进

第三个月开始加强，而不是一直同一频率。

数据要闭环

随访结果回到门诊，不然做了等于没做。

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第 15 页 · 图组 · 森林晨雾

CHAPTER 14

构成占比 · 多维表现

结论

· 「Q4」最高（68），「Q1」最低（52），差 16。

· 合计 247，均值 61.8，可按高低落差定优先级。

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第 16 页 · 图表 · 森林晨雾

CHAPTER 15

关键数字

68% 血压达标率

规范随访组比非规范组高 14 个百分点…

74% 随访依从率

按时到访的比例，按月统计，季度之间有波动。

11% 失访率

迁居、转诊、联系方式变更是主要原因，逐例登记。

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第 17 页 · 图文要点 · 森林晨雾

CHAPTER 16

趋势变化 · 累计走势

结论

· 从「Q1」到「Q4」，指标上升 16。

· 峰值在「Q4」（68），谷值在「Q1」（52）。

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第 18 页 · 图表 · 森林晨雾

SUMMARY

总结与下一步

01数据从哪来

02看什么指标

03发现了什么

04下一步动作

下一步：按既定节奏推进，持续迭代优化

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第 19 页 · 总结 · 森林晨雾

THANKS

谢谢

请各位老师指正

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第 20 页 · 尾页 · 森林晨雾